创新药械支付体系优化：医保控费与居民医疗意愿平衡策略

随着我国医药卫生体制改革的深入推进，创新药械的快速发展与医保控费压力的持续增长形成了鲜明对比。一方面，创新药械为患者带来革命性治疗方案;另一方面，医保基金的可持续性要求我们必须在"保基本"与"促创新"之间寻求平衡。如何构建科学合理的创新药械支付体系，实现医保控费与居民医疗意愿的动态平衡，已成为当前医疗保障体系建设的关键课题。

一、现状与挑战：医保控费与创新需求的双重压力

当前，我国医保控费已进入深水区。根据《"健康中国2030"规划纲要》的深化落实，医保基金面临日益增长的支付压力。据统计，过去几十年间，我国医疗费用支出的年均增长率超过了同期GDP的增长率。与此同时，创新药械的临床价值日益凸显，但高昂的价格使许多患者望而却步。医保局数据显示，2024年新纳入医保目录的91个药品中，有33个实现了"当年获批、当年纳入"，但仍有大量创新药因超出医保支付能力而难以惠及患者。

在这样的背景下，创新药械"有创新、无市场"的困境日益突出。一方面，医保基金需严格控制费用增长，力争到2027年医疗费用增长幅度控制在合理区间;另一方面，居民对高质量创新药械的需求持续增长，特别是对肿瘤、罕见病等重大疾病的创新治疗方案需求迫切。

二、创新支付机制：构建"双目录"分层保障体系

为破解这一困境，国家医保局于2025年7月发布《支持创新药高质量发展的若干措施》和《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，创新性地提出"基本医保+商保创新药"双目录制度。

这一制度的核心在于：基本医保目录继续承担"保基本"功能，商保创新药目录则聚焦于临床价值高但超出医保承受力的药物，为创新药提供市场溢价空间。企业可自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。双目录同步调整机制体现了创新药市场的分层需求，既坚守了"基本医保保基本"的民生底线，又通过商保目录为前沿创新提供支付通道。

三、多元支付创新：从"被动支付"到"价值导向"的转变

创新药械支付体系的优化，关键在于实现从"被动支付"向"价值导向"的转变。国内外实践表明，基于价值的支付机制、分期支付与后付款机制、联合支付机制等创新模式，能够有效平衡医保控费与创新药械可及性。

欧洲多国的实践值得借鉴。例如，澳大利亚与百时美施贵宝公司就肿瘤药品"伊匹木单抗"签订的协议，根据临床实效进行支付调整;法国与诺华公司就CAR-T疗法产品"司利弗明"签订的协议，对临床实效低于预期的药品要求退还差价;英国则对临床实效不达预期的药品拒绝纳入医保。这些实践证明，按绩效支付能够有效控制医保支出，同时激励企业提升药品价值。

国内上海等地的实践也展现出创新活力。上海"新优药械"产品目录已推动92种创新药械进入大湾区，惠及近万人次。上海市科委、医保局等联合推出的"沪惠保"等城市定制型商业保险，支持将创新药械纳入保障范围，为创新药械提供多元支付渠道。

四、科技赋能：打造医药支付新基建

科技赋能是创新药械支付体系优化的关键支撑。以镁信健康为例，其推出的"一码直付"平台实现了门诊、住院、药房等多场景商保直付，通过"商保计算器"与"组合支付"功能，支持用户同时选择惠民保、商业医疗险、慈善基金等多种保障方案，系统自动识别各渠道规则与比例，完成费用分摊与同步结算。

"组合支付"功能的实践效果显著。以单价8400元的抗癌特药戈沙妥珠单抗为例，通过"镇江惠民保升级版+'拓达新生'带病保"的组合支付，患者个人仅需支付1110元即可完成首期治疗，大幅降低用药门槛。这不仅减轻了患者经济负担，也提高了创新药械的可及性。

五、未来展望：构建多方协同的创新支付生态

未来，创新药械支付体系的优化将朝着更加系统化、智能化、协同化的方向发展。一方面，需要进一步完善"基本医保+商保创新药"双目录制度，扩大商保创新药目录覆盖范围，提高支付精准度;另一方面，应加强医保、商保、药企、医疗机构的数据互联互通，建立基于真实世界数据的临床价值评估体系，为支付决策提供科学依据。

同时，应鼓励更多创新支付模式探索，如基于价值的支付、分期支付、按疗效付费等，形成多层次、多维度的支付体系。此外，需加强政策协同，推动医保、卫健、药监等部门的联动，优化创新药械从研发、准入到临床应用的全链条支持。

结语

创新药械支付体系的优化，是医保控费与居民医疗意愿平衡的关键所在。通过构建"双目录"分层保障体系、创新多元支付机制、科技赋能支付服务，我们能够在确保医保基金可持续性的前提下，让更多创新药械惠及患者，真正实现"患者可及、医保基金可持续、商业保险可作为、生物制药可创新"的共赢局面，为健康中国建设提供强有力的支撑。